Update! KDIGO 2024 Perbarui Pedoman Pengobatan Untuk Pasien Lupus Nefritis

Majalah Farmasetika – Pembaruan ini mencakup terapi triple yang direkomendasikan dengan belimumab sebagai pengobatan garis pertama untuk kelas III atau IV lupus nephritis setelah persetujuan belimumab dan voclosporin.

Para ahli dari kelompok Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) memperbarui pedoman praktik klinis untuk manajemen lupus nephritis (LN). Pembaruan ini mencakup terapi triple yang direkomendasikan dengan belimumab (Benlysta; GSK) sebagai pengobatan garis pertama untuk kelas III atau IV LN, sesuai dengan pedoman.^1,2

Menurut para penulis, pembaruan yang paling signifikan mencakup rekomendasi “bahwa pasien dengan LN kelas III atau IV aktif, dengan atau tanpa komponen membranosa, harus diobati awalnya dengan glukokortikoid ditambah salah satu dari berikut ini: i. analog asam mikofenolat (MPAA) (1B); atau ii. siklofosfamida intravena dosis rendah (1B); atau iii. belimumab dan baik MPAA atau siklofosfamida intravena dosis rendah (1B); atau iv. MPAA dan inhibitor kalsineurin (CNI) ketika fungsi ginjal tidak parah (yaitu, laju filtrasi glomerulus terestimasi [eGFR] ≤45 ml/menit per 1,73 m2) (1B).”^1,2

Menurut ringkasan eksekutif, sejak pedoman 2021, belimumab dan voclosporin (Lupkynis; Aurinia) keduanya disetujui oleh FDA dan Badan Pengawas Obat Eropa sebagai terapi tambahan pada pengobatan standar perawatan LN.1 Saat memilih antara kedua obat tersebut, pedoman menyarankan dokter mempertimbangkan fungsi ginjal, histologi ginjal, proteinuria, risiko flare penyakit, imunosupresi dasar, kebutuhan terapi parenteral, lupus ekstrarenal yang signifikan, dan faktor keamanan.¹

3 Hal Penting yang Ditekankan Pedoman terbaru Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) merekomendasikan pendekatan terapi triple dengan belimumab sebagai pengobatan garis pertama untuk kelas III atau IV LN. Ini melibatkan penggunaan glukokortikoid bersamaan dengan analog asam mikofenolat (MPAA), siklofosfamida intravena dosis rendah, atau kombinasi belimumab dengan baik MPAA atau siklofosfamida intravena dosis rendah. Pedoman menyoroti persetujuan belimumab dan voclosporin sebagai terapi tambahan untuk LN. Pemilihan antara kedua obat tersebut harus mempertimbangkan berbagai faktor, termasuk fungsi ginjal, histologi, proteinuria, risiko flare penyakit, imunosupresi dasar, kebutuhan terapi parenteral, keberadaan lupus ekstrarenal, dan pertimbangan keamanan. Pedoman menekankan pentingnya mengelola LN untuk melambatkan atau menghentikan perkembangan penyakit ginjal kronis (CKD), dengan fokus pada kontrol tekanan darah, pemblokiran sistem renin-angiotensin-aldosteron, pencegahan flare, dan penghindaran nefrotoksin. Untuk terapi triple, para penulis pedoman menyusun saran bagi dokter untuk membantu memutuskan antara belimumab dan inhibitor kalsineurin (CNI). Menurut para penulis, belimumab lebih disukai jika pasien berisiko tinggi mengalami flare LN atau bagi mereka yang memiliki penyakit ginjal kronis (CKD) lanjut. Ini telah terbukti mengurangi flare dan memiliki penurunan fungsi ginjal yang lebih lambat. CNI bisa dipertimbangkan untuk pasien dengan fungsi ginjal relatif baik dan proteinuria berat akibat cedera podosit, menurut ringkasan eksekutif.¹

Para penulis mendefinisikan 1B sebagai rekomendasi kuat berdasarkan bukti sedang dan berdasarkan uji coba terkontrol acak. Penurunan “bukti sedang” disebabkan oleh keterbatasan uji coba, yang mencakup ukuran studi atau jumlah peristiwa kecil, risiko bias lain, dan kurangnya penblindan.¹

Para penulis meninjau bahwa terapi awal didasarkan pada biaya, ketersediaan lokal terapi, sumber daya perawatan kesehatan lokal, kemungkinan kepatuhan, imunosupresi sebelumnya, dan keberadaan serta tingkat keparahan CKD, dan biasanya tidak terkait dengan manifestasi penyakit LN. Meskipun ada bukti yang menunjukkan keamanan terapi triple memiliki keamanan yang sama dan efikasi yang lebih baik dibandingkan dengan terapi ganda, pedoman mengakui bahwa biaya dan aksesibilitas adalah faktor yang harus dipertimbangkan dalam menentukan cara merawat pasien.¹

Selanjutnya, mereka juga mengakui bahwa tidak semua pasien memerlukan terapi triple, tetapi mereka mengatakan bahwa mengidentifikasi pasien ini belum mungkin berdasarkan informasi saat ini. Selain itu, pedoman yang direvisi menunjukkan bahwa pengobatan dengan terapi triple yang mengandung belimumab atau CNI bisa tetap berlanjut dalam jangka waktu yang lebih lama berdasarkan hasil uji coba klinis dari kedua jenis obat tersebut.¹

Di luar belimumab dan voclosporin untuk kelas III dan IV, rekomendasi tidak memperbarui LN kelas V, yang tetap tanpa rekomendasi definitif, hanya poin praktik yang disarankan. Para penulis menyarankan pengelolaan penyakit dengan glukokortikoid ditambah MPAA, CNI, atau siklofosfamida. Namun, mereka juga menyarankan bahwa uji klinis seharusnya lebih fokus pada LN kelas V. Selanjutnya, panduan telah diperbarui untuk pertimbangan pengurangan dosis glukokortikoid kumulatif dengan menggunakan pula metilprednisolon pada awal pengobatan. Para penulis menyatakan bahwa ini dapat mengurangi dosis dan pengurangan glukokortikoid yang lebih cepat, sesuai dengan ringkasan eksekutif.¹

Bagian baru juga dimasukkan untuk progresi CKD dalam LN, menyatakan bahwa “pengelolaan pasien dengan LN harus mencakup tidak hanya imunosupresi untuk pengobatan akut LN yang aktif, tetapi juga langkah-langkah untuk melambat atau menghentikan progresi CKD.” Saat ini, bagian tersebut kecil dan terbatas pada kontrol tekanan darah, penghambatan sistem renin-angiotensin-aldosteron, pencegahan kambuh, dan penghindaran nefrotoksin. Para penulis mengatakan bahwa kemungkinan bagian ini akan berkembang seiring dengan tersedianya data masa depan. Terakhir, panduan mengakui beberapa terapi tambahan yang sedang dievaluasi dalam uji klinis fase 2 dan 3. Mereka menambahkan bahwa mereka akan memperbarui panduan ketika uji klinis selesai, tergantung pada keberhasilan obat-obatan tersebut.¹

Referensi

1. Rovin BH, Ayoub IM, Chan TM, Liu Z, et al. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis. Kidney Int. 2024;105(1):31-34. doi:10.1016/j.kint.2023.09.001
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis. Kidney Int. 2024;105(1S):S1–S69. doi:10.1016/j.kint.2023.09.002