Studi Kasus: Pasien Ibu Hamil di Amerika Meninggal Setelah Tanpa Sengaja Diberi Anastesi Spinal Digoksin

Majalah Farmasetika – Seorang pasien hamil tanpa riwayat medis yang signifikan sedang menjalani persalinan sesar yang terjadwal di ruang operasi (OR) dan akan menerima anestesi spinal. Seorang ahli anestesi mengetik “bupivakain” di lemari dispensasi otomatis (ADC), dan laci yang memberikan akses ke beberapa obat terbuka. Ahli anestesi secara tidak sengaja mengambil ampul digoksin daripada bupivakain, mempersiapkan dosisnya, dan mengadminisrasi secara intratekal. Ahli anestesi tidak memindai kode batang atau membaca label secara lantang kepada anggota staf lain sebelum administrasi.

Staf anestesi kemudian menyadari bahwa pasien tidak mengalami efek bupivakain yang diantisipasi dan mengira obat telah disuntikkan ke lokasi yang salah. Mereka memanggil anestesiolog yang sedang bertugas untuk bantuan, dan dosis kedua diberikan.

Tim bedah sesar menghasilkan bayi yang sehat, tetapi sesaat setelah kelahiran, pasien mengeluh pusing, penglihatan kabur, dan sakit kepala parah dengan kelumpuhan wajah kiri dan kelemahan sisi kiri tubuh. Dia mulai kehilangan kemampuannya untuk berkomunikasi dan kemudian mengalami apnea dan paralisis lengkap. Dia diintubasi dan dipindahkan ke unit perawatan intensif. Selama penghitungan obat di ADC ruang operasi, seorang perawat menemukan bahwa sebuah ampul digoksin hilang. Administrasi digoksin secara tidak sengaja ke dalam ruang intratekal diduga, dan kadar digoksin diperintahkan dan terdeteksi. Tim menetapkan bahwa pasien mengalami kematian otak, dan dia meninggal tidak lama setelahnya.

Meskipun nama produsen untuk ampul tersebut tidak dilaporkan kepada Institute for Safe Medication Practices (ISMP), bupivakain spinal (bupivakain bebas pengawet untuk penggunaan intratekal) dan digoksin keduanya tersedia dalam ampul 2 mL. Karena obat jarang disediakan dalam ampul, ini dapat meningkatkan risiko kesalahan antara kedua obat tersebut. ISMP sebelumnya menerima laporan tentang kasus-kasus di mana digoksin secara tidak sengaja diberikan melalui rute neuraksial (mis., epidural, intratekal) daripada bupivakain atau bupivakain dengan epinefrin yang dimaksud.

Satu tinjauan menganalisis kesalahan pemberian obat kardiovaskular neuraksial yang tidak disengaja yang dilaporkan antara tahun 1972 dan 2022. Di antara 33 peristiwa yang dilaporkan, digoksin adalah obat yang paling sering diberikan secara keliru dan berhubungan dengan paraplegia dan ensefalopati pada 8 pasien.

REKOMENDASI

Mengingat jumlah kejadian yang berulang antara ampul digoksin dan anestesi lokal, FDA harus mengambil langkah-langkah untuk membuat produsen mengemas digoksin dalam vial. Sementara itu, organisasi harus mempertimbangkan rekomendasi berikut:

1. Tinjau obat mana yang tersedia di setiap lokasi ADC spesifik unit, baki anestesi, dan kotak obat, dengan perhatian khusus pada ampul. Hapus yang tidak perlu, mempertimbangkan diagnosa yang tipikal.
2. Evaluasi apakah digoksin perlu disimpan di ruang operasi dan unit persalinan atau apakah bisa diminta dari apotek sesuai kebutuhan.
3. Gunakan saku terkunci individu atau penyimpanan terpisah, terutama untuk obat yang sangat berisiko seperti digoksin atau obat yang diberikan melalui rute spinal, seperti bupivakain bebas pengawet.
4. Gunakan pemindaian kode batang saat pemilihan di apotek dan saat penyimpanan obat di ADC untuk memastikan ditempatkan di laci atau saku yang tepat.
5. Hindari menyimpan obat dalam ampul jika memungkinkan atau simpan jauh, dan jangan pernah menyimpan lebih dari 1 ampul obat di laci matriks terbuka.
6. Di ruang operasi, pesan bupivakain dan pindai kode batang sebelum administrasi. Bacakan label dengan lantang, seperti yang biasanya terjadi pada saat peralihan antara perawat sirkulasi dan bedah.
7. Tetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengembalikan obat yang tidak terpakai. Harus meminta staf untuk mengembalikan obat yang tidak terpakai, non-refrigerasi, dengan kemasan utuh ke dalam kotak pengembalian ADC yang aman satu arah yang dijaga oleh apotek. Jika bukan zat terkendali, kembalikan barang ini ke saku tertutup yang aman. Proses ini harus dipandu oleh verifikasi kode batang. Tenaga medis harus mengembalikan obat yang tidak terpakai yang memerlukan refrigerasi ke kotak pengembalian ADC yang ditunjuk, yang harus diperiksa secara teratur oleh staf apotek.
8. Edukasikan staf (mis., personel anestesi, perawat, apoteker, teknisi farmasi) dan lakukan penilaian kompetensi reguler tentang penggunaan ADC dengan aman selama orientasi dan setiap tahun.
9. Bagikan peristiwa tersebut kepada staf dan diskusikan pelajaran yang dipetik. Selain itu, lakukan tinjauan dan diskusi reguler tentang peristiwa obat dan peristiwa hampir terjadi yang dilaporkan di organisasi Anda dan oleh organisasi luar seperti ISMP.

Referensi

1. Institute for Safe Medication Practices. Obstetrical patient receives ampule of digoxin instead of BUPivacaine for spinal anesthesia. ISMP Medication Safety Alert! Acute Care. 2023;28(17):1-2.
2. Patel S. Cardiovascular drug administration errors during neuraxial anesthesia or analgesia—a narrative review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023;37(2):291-298. doi:10.1053/j.jvca.2022.10.016