Artikel Terkait
Majalah Farmasetika – Dua penelitian dari New York City, dari data episentrum awal pandemi COVID-19 di Amerika Serikat, memberikan lebih banyak informasi tentang manfaat dan risiko antikoagulasi pada pasien rawat inap, serta rejimen mana yang mungkin lebih efektif.
Antikoagulansi memiliki manfaat dan resiko dalam terapi COVID-19
Dalam satu laporan, para peneliti dari Mount Sinai Health System menawarkan bukti yang diperluas untuk manfaat antikoagulasi profilaksis dan terapeutik dalam mengurangi tingkat kematian dan kebutuhan intubasi, dan menyarankan rejimen yang mungkin paling efektif. Mereka juga menemukan bahwa tromboemboli, yang ditemukan pada otopsi, adalah hal yang umum, bahkan ketika pasien tidak menunjukkan tanda-tanda pembekuan darah yang jelas.
Laporan mereka, yang didasarkan pada studi sebelumnya yang diterbitkan pada bulan Mei dan dilaporkan oleh theheart.org | Medscape Cardiology, diterbitkan secara online 26 Agustus di Journal of the American College of Cardiology.
Di sisi lain, peneliti dari NYU Langone Medical Center memperingatkan bahwa antikoagulasi memiliki risiko stroke hemoragik bahkan pada pasien COVID-19 yang tidak memiliki faktor risiko perdarahan tradisional. Studi mereka diterbitkan 24 Agustus di Neurocritical Care.
Terapi antikoagolan dikaitkan peningkatan kelangsungan hidup
New York City dan daerah sekitarnya terpukul parah pada awal pandemi COVID-19. Peneliti Mount Sinai termasuk yang pertama menunjukkan bahwa terapi antikoagulasi dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup.
Pada Mei, mereka melaporkan data observasi awal pada 2.500 pasien COVID-19, 25% di antaranya menerima satu dari enam rejimen antikoagulan yang berbeda. Pasien antikoagulan secara signifikan menurunkan tingkat kematian dan intubasi dibandingkan dengan 75% pasien yang tidak menerima antikoagulasi.
Studi saat ini, juga observasional, memiliki hampir dua kali lipat jumlah pasien dan telah dilakukan jauh lebih ketat, penulis senior yang sesuai Valentin Fuster, MD, PhD, direktur Mount Sinai Heart, Dokter Kepala Rumah Sakit Mount Sinai, dan editor -in-chief JACC, dikutip dari theheart.org (4/9/2020).
Mungkin yang paling penting, studi baru ini “telah memberi kami langkah awal untuk melakukan uji klinis acak, yang sekarang sedang berlangsung secara internasional, dengan lebih dari 50 pusat termasuk,” kata Fuster.
“Itu, menurut saya, adalah pesan terpenting yang dapat ditarik dari laporan ini.” lanjutnya.
“Semua orang mendorong saya untuk mengatur studi acak pada awalnya dan saya tidak tahu apa pertanyaannya,” kata Fuster.
“Saya perlu tahu antikoagulan apa yang harus digunakan, jadi saya melalui penyiksaan melalui studi observasional ini. Dan sekarang, kami telah memperoleh banyak informasi dan dapat melakukan uji coba secara acak yang tepat, berdasarkan studi yang baru saja dipublikasikan ini, ” dia berkata.
“Kita semua harus memiliki kerendahan hati,” tambahnya.
“Kami harus sangat rendah hati karena kami semua dididik tentang COVID-19 setiap hari. Kami tidak akan mengubah dunia dalam satu studi, tetapi kami akan selangkah demi selangkah dalam mencoba menemukan jawaban.” lanjutnya.
Hasil studi terbaru terapi COVID-19 dengan antikoagulan
Studi observasi terbaru ini melibatkan 4.389 pasien (median usia 65 tahun; 44% wanita) yang dirawat di Mount Sinai Health System antara 1 Maret dan 30 April.
Dari pasien ini, 1530 (34,9%) tidak menerima antikoagulasi; 900 (20,5%) menerima antikoagulasi terapeutik; dan 1959 (44,6%) menerima antikoagulasi profilaksis.
Data menunjukkan bahwa pasien dengan dosis “terapeutik” (penuh) dan dosis “profilaksis” (lebih rendah) menunjukkan kemungkinan bertahan hidup sekitar 50% lebih tinggi, dan kemungkinan intubasi sekitar 30% lebih rendah.
Secara khusus, dibandingkan dengan tanpa antikoagulasi, pasien dengan dosis AC terapeutik menunjukkan kematian di rumah sakit yang lebih rendah (rasio hazard yang disesuaikan [aHR], 0,53; 95% CI, 0,45 – 0,62), seperti halnya pasien dengan dosis profilaksis (aHR, 0,50; 95% CI, 0,45 – 0,57).
Tren serupa terlihat untuk intubasi. Dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima antikoagulasi, mereka yang menerima antikoagulasi terapeutik memiliki aHR 0,69 (95% CI, 0,51 – 0,94) dan mereka yang menerima antikoagulasi profilaksis memiliki aHR 0,72 (95% CI, 0,58 – 0,89).
Secara keseluruhan, 89 pasien (2%) mengalami perdarahan mayor, termasuk 27 (3%) dari pasien yang menggunakan terapi, 33 (1,7%) pada profilaksis, dan 29 (1,9%) tanpa antikoagulasi.
Dari enam antikoagulan yang digunakan dalam penelitian ini, tiga yang tampaknya paling efektif adalah heparin dengan berat molekul rendah yang diberikan secara terapeutik atau profilaksis, dan apixaban (Eliquis).
“Kami sekarang membandingkan ketiga rejimen ini dalam uji coba secara acak,” kata Fuster.
Para peneliti juga melihat hasil otopsi dari 26 pasien COVID-19 dan menemukan bahwa 11 di antaranya (42%) mengalami pembekuan darah di paru-paru, otak, dan jantung yang tidak diduga secara klinis.
“Kami tahu ada banyak pembekuan pada penyakit ini, tapi saya tidak tahu itu begitu ekstensif,” katanya.
Kejadian stroke meningkat
Namun, dalam studi retrospektif lain, stroke hemoragik secara signifikan dikaitkan dengan penggunaan antikoagulasi pada pasien COVID-19, dan risiko ini perlu dipertimbangkan dengan cermat terhadap manfaat dalam kelompok ini, penulis utama Alexandra Kvernland, MD, New York University Grossman School of Medicine, NYU Langone Medical Center, New York City, mengatakan kepada theheart.org | Kardiologi Medscape.
Kvernland mencatat bahwa penelitian kohort retrospektifnya adalah salah satu yang pertama kali melihat secara khusus pada stroke hemoragik pada pasien COVID-19 yang menerima pengobatan antikoagulasi.
Pasien dirawat di rumah sakit karena COVID-19 antara 1 Maret dan 15 Mei. Karakteristik klinis, faktor risiko dasar, laboratorium, dan hasil pencitraan dibandingkan dengan pasien yang dirawat di rumah sakit karena perdarahan intraserebral tetapi tidak memiliki COVID-19 pada waktu yang sama. periode (kontrol kontemporer) dan dengan pasien yang dirawat di rumah sakit karena perdarahan intraserebral tetapi tidak ada COVID-19 setahun sebelumnya, antara 1 Maret dan 15 Mei 2019 (kontrol historis).
“Tingkat keseluruhan dari stroke hemoragik rendah,” kata Kvernland.
Dari 4071 pasien yang dirawat inap karena COVID-19, terdapat 19 (0,5%) penderita stroke hemoragik yang diklasifikasikan sebagai perdarahan intraserebral atau perdarahan subaraknoid non aneurisma.
Dari 19 pasien ini, 17 (89%) menggunakan antikoagulasi empiris yang dimulai sesuai protokol rumah sakit karena peningkatan risiko trombotik untuk COVID-19. Sebagai perbandingan, hanya 10% dari kontrol historis dan 4,6% dari kontrol kontemporer menerima antikoagulasi.
Koagulopati yang mendasari adalah penyebab paling umum, pada 14 (73,7%) dari 19 pasien COVID-19. Mereka juga memiliki skor NIHSS awal, INR, PTT, dan fibrinogen yang lebih tinggi secara signifikan daripada kontrol kontemporer dan historis
Pasien COVID-19 juga memiliki tingkat kematian di rumah sakit yang lebih tinggi (84,6%) dibandingkan dengan kontrol kontemporer dan historis (4,6% untuk keduanya; P ≤ 0,001).
Usia rata-rata pasien COVID-19 adalah 60 tahun, Kvernland mencatat.
“Para [pasien] ini lebih muda dari pasien biasa yang kami perkirakan akan mengalami stroke hemoragik,” katanya.
“Juga mereka memiliki tingkat hipertensi yang lebih rendah, dan tekanan darah mereka pada saat diagnosis stroke hemoragik mereka lebih rendah dibandingkan dengan kontrol kontemporer dan historis yang tidak memiliki COVID-19.” lanjutnya.
Dokter membutuhkan “indeks kecurigaan yang tinggi untuk perdarahan” pada pasien COVID-19, kata Kvernland.
“Risiko antikoagulasi perlu dipertimbangkan dengan hati-hati terhadap manfaat dalam kohort ini. Mendapatkan CT scan non-kontras sebelum pengencer darah dimulai, dan memastikan penilaian neurologis rutin untuk mencoba menangkap pasien itu penting,” katanya. . “Jumlah kami sedikit, tetapi kami mungkin belum menangkap semua pasien yang mengalami komplikasi ini, jadi saya pikir ini penting untuk ditangani.”
Risiko Perdarahan Seharusnya Tidak Menjadi Pencegahan
“Saya terkejut bahwa angka kejadian stroke hemoragik sebenarnya sangat rendah, hanya 0,5%,” komentar Fuster atas temuan ini.
“Tingkat kami adalah 3%, tapi itu dengan semua enam rejimen antikoagulasi. Dengan tiga yang kami pelajari dalam uji coba secara acak, tingkatnya adalah 2%, yang juga cukup rendah.” lanjutnya.
Risiko stroke hemoragik seharusnya tidak menjadi alasan untuk menahan antikoagulan pada pasien COVID-19, tambahnya.
“Saya tidak berpikir bahwa kejadian perdarahan otak seharusnya mencegah kita memberikan antikoagulan kepada pasien ini.” jelasnya.
Antikoagulasi akan menjadi bagian dari pengobatan COVID-19, dan dokter perlu mengingat risiko dan manfaat dari pengobatan tersebut, kata Ralph L. Sacco, MD, mantan presiden American Academy of Neurology dan profesor serta ketua. Neurologi di Fakultas Kedokteran Universitas Miami Miller, Miami, Florida.
“Kami telah mengetahui bahwa antikoagulan dapat meningkatkan risiko perdarahan, jadi sekarang kami mungkin menggunakannya lebih sering di antara pasien COVID-19, kami harus waspada dan menyeimbangkan risiko vs manfaat,” kata Sacco dikutip dari theheart.org.
Sumber :
- J Am Coll Cardiol. Published online August 26, 2020.
- Neurocrit Care. Published online August 24, 2020.
- New Data on Benefit, Risk for Anticoagulation in COVID-19 https://www.medscape.com/viewarticle/936601
